Le placebo : nos ressources et nos conseils (1/3)

Préalable

Ici je n’évoquerai aucun élément théorique concernant le placebo. Pas plus sa définition que ses aspects linguistiques dans l’histoire de la médecine ou la nuance entre l’effet placebo et les effets contextuels, ni la différenciation entre le produit et ses effets, ni l’éthique gravitant autour de cette notion : des professionnels de la santé, des philosophes, des psychologues cliniciens, etc. sont bien plus outillés que moi pour manier ces concepts et étayer leurs mots de limpidité.

Mon propos ici sera plutôt de présenter la littérature actuellement disponible à ce sujet (et assimilés) dans notre bibliothèque dans le but de préparer une nouveauté que nous attendons désormais avec impatience et prévue pour mai 2026. En effet, nous avions d’abord lu « […], je trime sur ce satané livre qui n’avance pas aussi vite que je le voudrais. » et, plus récemment, « […] je sors de mon tunnel pour le livre sur le placebo/nocebo (avec mes acolytes Nicolas Pinsault et Léo Druart). » sur les différents réseaux de Richard Monvoisin. De quoi nourrir notre avidité littéraire.

Le placebo dans notre bibliothèque

Vous le savez probablement, chez Folia officinalis, nous pratiquons ce que certain·es nomment l’herboristerie raisonnée, d’autres l’herboristerie douteuse. La formation que nous proposons se nomme d’ailleurs « Transformation raisonnée des plantes ». Ainsi, nous n’hésitons pas à dire « il n’y a rien d’autre que le nom de la plante dans ce type de granules » et les réactions à ces propos vont de « et pourtant ça fonctionne sur moi » à « et comment expliques-tu que cela fonctionne sur les animaux ? ». Et au final, quand tout le monde tombe raisonnablement d’accord sur l’absence de principes actifs dans ces formulations du XVIIIème siècle, nous établissons divers constats tels que, d’une part, les effets placebo, nocebo et contextuels existent et agissent, d’autre part que ce sont des effets qu’il serait savoureux et/ou dangereux de manipuler avec compétence. Les comprendre, ce serait un bon début.

Pour mieux appréhender ces notions et nourrir nos doutes de concepts équilibrés et riches en fibres neuronales, Folia officinalis dispose de quelques ouvrages ressources dans sa bibliothèque. Cet article va vous les présenter. Au-delà de ces ouvrages en papier, nous vous présenterons également ici quelques documents disponibles sur les internets.

Ce premier article présente un bouquin titré "Placebo". Un deuxième article présentera d'autres ouvrages disponibles dans notre bibliothèque. Enfin, je vous proposerai des ressources triées sur le volet et consommables sur vos écrans favoris.

Placebo et effet placebo en médecine / Jean-Jacques Aulas 2009

Ce tout petit ouvrage édité chez book-e-book dans l’excellente collection « Une chandelle dans les ténèbres » est actuellement la référence qui se centre le plus directement sur les concepts de placebo et nocebo. En une cinquantaine de pages aérées, le psychiatre et psychopharmacologue Jean-Jacques Aulas nous résume avec limpidité ce que nous ignorons et découvrons (en 2009) modestement au sujet de ces produits et effets. Le livre est très peu onéreux, moins de dix euros, et peut se lire rapidement, comme se creuser longuement. Mention spéciale pour la lecture en PDF sur écran : comme sa mise en page est très aérée et la police suffisamment grande, l’oeil du lecteur est flatté. Les citations en italique dans cet article sont issues de ce livre et donc attribuables à Aulas (2009), sauf précision.

Certes, ce livre est tout petit, tout léger, et tout aéré, mais il a été pour moi, côté lecteur, un délice de découvertes et d’errances curieuses, et pour moi, côté rédacteur de cet article, le risque de dépasser par le résumé l’ouvrage présenté, tant la densité du propos est grande. Bravo Mr Aulas pour cette capacité rédactionnelle.

Dès l’introduction, l’auteur nous affirme que « […] notre ignorance est bien plus importante que les connaissances assurées que nous possédons et qui sont relativement récentes […] ». Cependant, Jean-Jacques Aulas annonce aussi que «Les recherches les plus récentes […] confirment ce que l’on pressentait depuis longtemps : l’importance de la suggestion et du conditionnement comme mécanismes déterminants de l’effet placebo. »

Suite à l’introduction, Jean-Jacques Aulas présente une histoire du placebo. Cet historique est initié -et c’est fâcheux selon moi- au XIXème siècle, fidèle à la vision conceptuelle de Arthur K. Shapiro « l’un des plus grands spécialistes américains du placebo ». Il résume cette vision selon laquelle « […] l’histoire de la thérapeutique jusqu’au milieu du XVIIème siècle, date de l’introduction du quinquina, se confond avec celle de l’effet placebo […] ». C’est faire fi de formulations issues de l’Antiquité (le cérat galien a survécu jusqu’en 2026), des usages héroïques de plantes riches en alcaloïdes tropaniques, de l’utilisation bien connue du senna, du cassia, de l’opium, de la digitale, etc. Pour ne citer que Paracelse (1493-1541), on peut raisonnablement énumérer en exemples son usage du fer pour lutter contre l’anémie, de l’éther comme narcotique et sédatif, et du laudanum (une alcoolature d’opium) comme analgésique. Convenons que ces produits issus de la pratique de l’alchimiste errant sont bien plus actifs que du placebo. Quand bien même sa découverte de l’usage du fer provienne de croyances astrologiques ! Richard Monvoisin, lui, dans une intervention sur France Culture, évoque la première description de l’effet placebo au IXème siècle, en Syrie, dans les écrits de Qusta Ibn Luqa.

Dans cet historique, je retiens volontiers l’amusante expérimentation de Armand Trousseau en 1834 : il prescrivit de la mie de pain en place de remèdes homéopathiques dans le but d’évaluer l’efficacité des granules. Les résultats qu’il observe l’amènent à «[…] conclure que les substances les plus inertes, telles que l’amidon, administrées homéopathiquement, c’est-à-dire en agissant sur l’imagination des malades, produisent des effets tout aussi énergiques que les médicaments homéopathiques les plus puissants.» Lors de ma rédaction, j’ai également découvert que des expérimentations de même type avaient eu lieu à l'hôpital militaire de Tulzyn en 1829, à Saint-Pétersbourg en 1834, à Nuremberg en 1835, pendant une épidémie de diarrhée en Angleterre en 1846, etc.. Voici donc bientôt deux siècles que la médecine prouve que la mie de pain fait aussi bien, voire mieux, que les granules homéopathiques !

Toujours dans l’historique, j’ai découvert l’étonnante existence de placebo de chirurgie ; « le chirurgien se contentant de pratiquer une simple incision cutanée pour leur faire croire qu’ils avaient été réellement opérés. ». Je sors donc de ce chapitre plutôt excité intellectuellement et avec la sensation de ne pas avoir perdu mon temps avec cette section consacrée à l’histoire.

S’ensuit un chapitre, et c’est le plus fourni de l’ouvrage, qui présente les facteurs qui influencent la réponse placebo. La nature de la pathologie, les attentes du patient, celles du médecin, la relation qu’ils nourrissent, l’inexistence de liens entre la personnalité du patient et la réponse placebo, et, enfin, des facteurs intrinsèques au traitement.

Tout d’abord, la pathologie considérée et la façon dont on considère la pathologie ; il va de soi qu’une affection bactérienne ne présentera pas plus de réponses à un placebo qu’une fracture. Et, pareillement, un placebo avec visée contraceptive est une idée intrinsèquement inefficace et bien mauvaise. Le climax de cet aspect est atteint avec ce constat : « […] si le placebo est peu efficace sur la lésion organique il peut, en revanche, l’être beaucoup plus sur la souffrance qui l’accompagne. ».

Ce sont ensuite les attentes du patient qui sont examinées, et, pour ce faire, Aulas mobilise deux études. La première montre que, pour une intervention opératoire, « […] les patients qui subirent la visite personnalisée et informative consommèrent moitié moins d’antalgiques et purent quitter l’hôpital, en moyenne, deux jours plus tôt que les autres. ». La seconde concerne la pratique médicale quotidienne (troubles diffus ne menant à aucun diagnostic) et avance deux éléments : premièrement que les patients ayant entendu un pronostic rassurant de la part du médecin voient leur état s’améliorer versus les patients ayant reçu un pronostic hasardeux (64% et 39 % respectivement), secondement qu’un placebo proposé agit favorablement (53% avec placebo et 50% sans).

Les attentes du médecin sont aussi examinées : « un médecin qui doute de l’efficacité antalgique du traitement qu’il prescrit obtient une réponse placebo statistiquement moindre que celui qui ne doute pas. » nous révèle une étude présentée par Aulas. Et ce dernier n’hésite pas de conclure « […] que la conviction du médecin dans l’efficacité du traitement qu’il prescrit conjuguée à celle du patient dans l’efficacité du traitement qu’il reçoit augmente significativement la probabilité d’une réponse placebo. »

En toute logique, l’auteur poursuit en citant la qualité de la relation qui peut exister entre le médecin et le patient : « […] une attitude bienveillante, explicative et rassurante du médecin génère une réponse placebo plus importante que s’il est froid, distant et peu sûr de lui. ».

Par contre, la personnalité du patient ne semble pas influer l’effet placebo. Cependant, Aulas écrit que « Ce sont peut-être les «bénis oui oui» qui répondent le mieux au placebo ! » reprenant une hypothèse de Fisher (1997). Le coût élevé de ce document ne m’a pas permis de le consulter. Si quelqu’un le possède, je l’autorise à me l’envoyer.

Au contraire, les facteurs liés au traitement influencent la réponse placebo. « […] l’aspect du médicament, sa présentation, sa couleur, sa voie d'administration et beaucoup d’autres facteurs (goût, nom, prix, circonstances environnementales de la prise du médicament, etc.) modifient, dans un sens ou dans l’autre, la réponse placebo, […] ». La marque du placebo et l’importance symbolique du dispositif médical sont cités comme influence de la réponse à l’effet placebo. Ces facteurs, évidemment, peuvent se combiner et interférer. Une longue description de l’effet placebo en psychothérapie s’ensuit et la conclusion d’Aulas est que « […] il [est] très difficile, dans le domaine psychologique, de montrer la supériorité d’un traitement sur le placebo lorsque ce dernier ressemble, à s’y méprendre, au vrai traitement et qu’il produit chez les patients les même attentes que le vrai ! ». Ce constat m’a laissé pantois.

Vous vous en doutez, un ouvrage consacré au placebo se doit d’aborder l’effet nocebo. Et c’est ce que Aulas fait avec limpidité en deux pages. Ces pages, cependant, sont probablement celles qui ont le moins bien supporté l’épreuve du temps : le livre a été publié en 2009, et beaucoup de travaux ont été menés sur les effets nocebo. De plus, Aulas ne cite pas ici les phénomènes de type voodoo death, déjà décrit en 1942 par Walter B. Cannon. Mon petit doigt me dit que nous en reparlerons vers la fin du mois de mai 2026. Et puis, une expérience est citée, utilisant l’atropine alors décrite sans activité antidépressive, quoique bloquant les mêmes récepteurs synaptique que l’antidépresseur évalué. Or, ces dernières années, la psychiatrie, et particulièrement autour des dépressions persistantes et des addictions sévères, renoue avec les psychédéliques à micro dosage. Je ne citerai que le travail des hôpitaux universitaires de Genève ou du CHU Brugmann en Belgique. Je n’enterrerais pas trop vite l’atropine dans les thérapeutiques psychiatriques, pour mon modeste avis (plutôt qu’elle ne m’enterre).

L’existence même du placebo est ensuite mise en doute par Aulas ; en effet, ce phénomène va d’une action nulle pour une méningite à streptocoque à un score de quatre-vingt pour cent dans un trouble anxieux léger et il n’est pas seul responsable au mieux-être d’un patient soumis au placebo. L’auteur présente et discute quatre études qui remettent en cause l’importance accordée à ce phénomène et se penche ensuite sur ce qu’il en est chez l’animal. Et c’est particulièrement intéressant, car « Il est classique d’entendre dire que les animaux sont insensibles à l’effet d’un placebo et que la meilleure preuve de l’efficacité du remède homéopathique est son utilisation en médecine vétérinaire. ». Je ne vais pas vous divulgâcher ce qu’il en est, mais imaginez un instant que les effets soient cumulatifs : sur le soigneur, le maître et l’animal …

Le chapitre qui suit retrace la progression des connaissances modernes sur les mécanismes d’action du placebo regroupant les hypothèses en trois axes : psychosociologie, psychologie et neurophysiologie, puis aborde le sujet du placebo et la maladie de Parkinson puis la dépression. Aulas conclut que « Si les mécanismes d’action neurobiochimique du placebo commencent seulement à être décryptés et sont bien loin de permettre une compréhension satisfaisante de l’ensemble du phénomène, il n’en demeure pas moins vrai que ces études ponctuelles sont d’une importance considérable car elles se situent à l’articulation même du somatique et du psychique. ». Au passage, il enterre -si besoin était- toute tentative de mobilisation psychanalytique « totalement pseudo-scientifiques - qui, avec leurs concepts de régression, transfert et contre-transfert, symboles et séduction en voulant tout expliquer, n’expliquent, en fait, rien du tout. »

Avant de conclure, Aulas pose la question de la morale. Moi, je ne vous cache pas que l’évocation de la chirurgie placebo, ça m’a retourné la glande éthiquogène ; je suis tombé de ma chaise en criant au charlatan barbier ! Pour Aulas, c’est le remède homéopathique qui est « […] le parangon du placebo vendu à grande échelle […] ». Et de poursuivre sans laisser le temps à son piteux adversaire de se relever : « La prescription d’un remède homéopathique relève donc du mensonge : si le médecin croit à l’effet spécifique du remède homéopathique, il trompe son patient en se trompant lui-même et s’il n’y croit pas, il trompe son patient sans se tromper ! Mais dans les deux cas la tromperie est patente. »

La conclusion, très brève, insiste sur l’existence du placebo, attestée par le études autant que l’imagerie, et sur les deux mécanismes essentiels à celui-ci : la suggestion et le conditionnement. La mienne sera un chouïa plus longue. Ce petit livre, je le recommande ; il établit clairement les bases nécessaires à la compréhension du phénomène de l'effet placebo, et de comment la recherche tente de l'appréhender et de le mesurer. Bien entendu, certaines nuances sont à apporter à mon propos : la principale critique échappe à l'auteur du livre : il a été édité en 2009, c'est à dire il y a quinze ans. Et en quinze ans, il s'en est passé des choses sur le plan de la littérature à ce sujet et il y en a eu, des apports, grâce aux progrès de l'imagerie cérébrale. Gageons que l'ouvrage à venir (mai 2026) de Nicolas Pinsault, Léo Druart et Richard Monvoisin comblera ce vide temporel.

Le facétieux Dr AULAS et ses élixirs psycho-actifs : LOBEPAC

Aulas (2009) relevait qu'« Une étude a montré, par exemple, que des comprimés de lactose colorés en rose rouge entraînaient de l’énervement et de l’irritabilité alors que, colorés en bleu, ils provoquaient de la fatigue et de la somnolence chez des étudiants qui, croyant prendre des substances psychostimulantes ou sédatives, recevaient en fait du placebo. ». Ni une ni deux, le bonhomme a sorti deux produits : Le LOBEPAC Fort bleu, et le LOBEPAC Fort rouge. Sans vergogne, ces deux élixirs psycho-actifs n'ont pas honte de dévoiler leurs dessous : leur composition fait état d'éthanol à 25%, de glycérol à 5% et d'un colorant, soit rouge, soit bleu. Ils s'inscrivent tous deux dans un mouvement pharmacologique dénommé "placebothérapie" et revendiquent ne posséder aucune action pharmacologique mesurable.

Un remède qui simule l’effet benji (les bleus), l’autre l’effet yoga (les rouges), c'était sociologiquement bien vu, si l'on se réfère à un concept développé par le sociologue Alain Ehrenberg (1991, 1995).

« À première vue, cela ressemble à un bon canular. Néanmoins le dessein principal de l’auteur était d’essayer de montrer qu’une telle spécialité, en affichant clairement la couleur, si l’on peut dire, était aussi efficace que les remèdes homéopathiques tout en proposant une solution élégante à l’épineux problème du mensonge. Cette mise sur le marché bénéficia d’une couverture médiatique non négligeable (une dizaine d’émissions de télévision, de nombreux articles dans la presse spécialisée et grand public) mais insuffisante pour faire décoller les ventes. Ces dernières furent minimes (de l’ordre de 500 flacons en tout) et la société fut contrainte au dépôt de bilan fin 2004. » Triste fin pour une splendide formulation.

Prochainement

D'autres ouvrages disponibles dans notre bibliothèque abordent ce sujet de placebo et ses alentours. C'est ce que je vous proposerai de découvrir dans le prochain article. La part belle sera faite à d'autres ouvrages de cette chouette collection : " Une chandelle dans les ténèbres", et nous irons voir ce que le nord de l'Amérique nous propose.

Références

Bibliographie

Aulas, J.-J. (2009). Placebo et effet placebo en médecine. book-e-book.

Dean M. E. (2006). 'An innocent deception': placebo controls in the St Petersburg homeopathy trial, 1829-1830. Journal of the Royal Society of Medicine, 99(7), 375–376. https://doi.org/10.1177/014107680609900726

Ehrenberg, A. (1991). Le Culte de la performance. Calmann-Lévy.

Ehrenberg, A. (1995). L’individu incertain. Calmann-Lévy.

Fisher, S., & Greenberg, R. P. (1997). From placebo to panacea : putting psychiatric drugs to the test. J. Wiley.